Катерина Гордеева: «Диалог» посвящен теме, о которой я всё время думаю, и мне кажется, что это должна быть одна из самых важных общественных дискуссий в нашей стране: врач и пациент — они друг другу кто? И если они друг другу кто-то, то кто в этой истории государство? И почему у нас всё время воспринимается отношение президента и доктора как отношение пациента и системы?
А преодолеть эту систему, победить её практически невозможно. И не было бы, наверное, лучших участников для этого «Диалога», чем лучший петербургский онколог, заместитель руководителя Клиники высоких медицинских технологий имени Пирогова и учредитель Cancer Fund, то есть фонда борьбы с раком, фонда информирования о раке Андрей Павленко. Андрей, проходите, пожалуйста. И, главный врач моей самой любимой больницы в Москве, 62-й больницы, которая самая передовая в нашей стране в той части, которая касается лечения онкологических заболеваний всеми возможными вообще на Земле способами, — Дмитрий Каннер.
Я не собираюсь ни с кем играть в поддавки, никого жалеть в этом диалоге, поэтому сразу простите за всё.
Андрей, первый вопрос к вам. Вчера замечательное издание «Правмир» опубликовало ваше интервью. Для тех, кто не знает, Андрей борется с раком. Это же не секрет?
Андрей Павленко: Нет, конечно.
К. Гордеева: Это не секрет — об этом рассказывают все средства массовой информации. И заголовок там был такой: «Я не думал, что болеть — это больно». И одна из женщин, давняя пациентка по разным поводам, это интервью разместила у себя на странице с комментарием: «А как он думал раньше?». И я вдруг подумала: действительно, а как вы думали раньше? Вот вы раньше думали, болеть — это как?
А. Павленко: Ну, Катя, на самом деле, ситуация такая, что я не думал, что это настолько больно. Может быть, немножечко контекст неправильно, скажем так, передан, но на самом деле — настолько больно.
Конечно же, я знаю, что такое боль. Я когда-то болел, и мне, естественно, делали операции — аппендэктомия, ещё пару операций. Не важно, дело не в этом. Я знал, что это неприятно, я знал, что это больно. Но настолько больно, после этой большой операции, что это действительно приходится терпеть, терпеть постоянно... Может быть, у меня низкий болевой порог, и я об этом сейчас узнал. У всех людей, конечно, по-разному.
Я хирург, я причиняю боль, я это тоже знаю, и это неизбежно в нашей работе. Но настолько чётко въелось у меня в мозг, что это приходится терпеть каждую минуту фактически, что, наверное, эмоционально я это выдал.
К. Гордеева: Дмитрий, вопрос к вам. Вы врач, вы тоже хирург. А можно я расскажу? Дмитрий оперировал Андрея — тут у нас всё очень непросто. Понятно, что, когда это друг, это одна история, но когда напротив вас сидит незнакомый человек... И если вы будете сочувствовать каждому человеку... Часто говорят врачи: «Если я буду сочувствовать каждому и болеть с каждым, и умирать с каждым, я не смогу делать свою работу». Каковы должны быть нормальные отношения между пациентом и врачом, чтобы лечение было успешным и работа тоже?
Дмитрий Каннер: Я не соглашусь, что нужно с каждым пациентом жить, лечиться, умирать вместе. Это не так.
К. Гордеева: Это невозможно.
Д. Каннер: Это возможно.
К. Гордеева: Возможно?
Д. Каннер: Это возможно, и не делая этого, мы не сможем правильно выполнять свою работу. Но это мое мнение. Мы должны всё время чувствовать того человека, который тебе доверил жизнь. И я вот ехал сегодня в Питер в поезде, я думал о том, что совсем недавно скончался один из пациентов, которого я достаточно долго вёл и оперировал неоднократно. У нас сложились даже достаточно дружеские отношения. И я понял, что прошло совсем немного времени, но, как бы это ни звучало странным, боли, что он ушёл, у меня нет. Был период, когда мы общались, я переживал за него, и для меня сейчас есть другие пациенты, которым я отдаю своё внимание, свою энергию. Но я не могу сказать, что страдаю от этого. Я как-то так вижу эту проблему.
К. Гордеева: Сколько по нормативам Минздрава врач должен тратить на пациента во время приема?
А. Павленко: Если мы берем с вами поликлиническое звено, есть абсолютно четкий норматив — это 13 минут, по крайней мере, по Петербургу это так. И я с этим столкнулся, когда сам приехал в онкологический диспансер вставать на учёт. Я знал, что я иду после такого-то, и у меня ровно столько-то времени, и запись полная. То есть, по большому счету, доктор не имеет возможности, у него нет люфта, чтобы уделить кому-то чуть больше времени.
К. Гордеева: Что можно за 13 минут сделать?
А. Павленко: Что можно за 13 минут? Можно ознакомиться с выпиской, можно поздороваться, фактически, не поднимая глаз, быстро, если там не очень большая история, оформить карточку и сделать запись, и сказать, что делать дальше. По большому счету, никаких, скажем так, задушевных или доверительных разговоров за это время, конечно же, невозможно провести.
К. Гордеева: А они нужны?
А. Павленко: Безусловно, конечно.
К. Гордеева: Что можно сделать за 13 минут? И если этих 13 минут нет, то что? Как работают доктора в вашей больнице?
Д. Каннер: Конечно, никто не смотрит на этот норматив.
К. Гордеева: А наказывают врачей за это?
Д. Каннер: У нас — нет. Я — нет. На самом деле есть ситуации, когда всё понятно. Все пациенты разные и все люди разные. И бывает, приходит пациент и, прежде чем начать вообще говорить о медицине, нужно установить контакт. По прошествии времени каждый врач учится этому. Нам с Андреем, наверное, нужно мало времени, чтобы понять, как с каждым пациентом вести себя. И всем пациентам можно давать разную информацию и по-разному её преподносить. И поэтому есть ситуации, когда нужно не много времени, меньше 13-ти минут, чтобы понять. Есть вся документация, всё.
Но есть пациенты, которым нужно уделить значительно больше времени, и бóльшую часть этого времени займет не медицинская история, не обсуждение медицинской ситуации, а налаживание контакта. И поэтому абсолютно разная история, и в среднем где-то получается, что большинство пациентов требуют больше времени, наверное.
Этот норматив 13 минут — я не знаю, откуда он взялся, кто его считал. Но никто на это не смотрит. И, когда сидят пациенты в очереди и возмущаются тем, что длинная очередь... Это та же история эмпатии, нужно просто ставить себя на место человека, который находится в кабинете.
С пациентами нужно говорить, и тогда не возникает множества проблем и множества споров, и множества недовольства. Недовольство пациентов связано с тем, что с ними не разговаривают и им не объясняют. И всем можно объяснить, но нужно правильно найти слова. Каждому пациенту найти правильные слова, и даже негативную информацию можно преподнести так, что пациент останется доволен этой информацией. Для этого нужно время. Поэтому норматив — это, конечно, такая история…
А. Павленко: Абсолютно соглашусь. По большому счёту первое впечатление, которое складывается у пациента о докторе, — это впечатление после беседы. И каким бы ни был доктор профессионалом в своей отрасли, в своей специальности, всё будет зависеть от того, насколько он умеет общаться с больным. То есть коммуникационный навык — самый важный для доктора, и у доктора со временем при общении с больными развиваются определенные навыки такого психологического сопровождения. Если они развиваются и он их сам развивает, то об этом докторе идет слава, что он хороший. Если доктор не развивает эти навыки или он такой сам по себе... Его никто не учил, у нас нет коммуникационных курсов, они не заложены ни в одну учебную программу.
К. Гордеева: Ни в одном медицинском вузе этого нет, как и онкопсихолога нет.
А. Павленко: Нет такого. И поэтому, если у доктора есть такая цель и он настроен на то, чтобы улучшать свой коммуникационный навык, о нём будет идти слава, что он хороший доктор.
К. Гордеева: Нам, наверное, для примера нужно было сюда позвать какого-нибудь плохого доктора и его показывать. Но я думаю, что плохого доктора каждый из сидящих в зале может представить себе самостоятельно.
Я не понимаю тогда: если есть такая хорошая интенция понять пациента, выслушать пациента и даже уложиться в 13 минут или чуть-чуть больше, то откуда берется патологический страх любого россиянина перед медициной?
Это очень странно, потому что мне кажется, норма — это когда человек, оказываясь в руках медицины или оказываясь в руках врача, или думая о том, что он вот-вот окажется, думает: «Ага, я как только попаду к врачу, всё станет хорошо». А у нас люди думают: «Только не в больницу! Лучше я умру дома!» Откуда?
Д. Каннер: Я тоже так думаю всегда, что лучше не в больницу, лучше дома.
Откуда? Ну, отчасти это СМИ. У нас показывать доктора положительным героем — это история Советского Союза. Были прекрасные фильмы, мы их все знаем. А потом был длительный период, когда врач — это враг народа в большинстве случаев.
К. Гордеева: Это сразу после 47-го?
Д. Каннер: Нет, это в 90-е годы и 2000-е. И врач — это был такой негативный образ. Фильмы о врачах более-менее добрые начали показывать тогда, когда все перестали смотреть телевизор. Отчасти эта история связана с этим.
И я думаю, что, конечно, здоровый, нормальный человек не должен хотеть попасть в больницу. Но тем не менее сейчас очень много примеров хороших врачей, хороших докторов. И об этом нужно говорить. И я в Америке в 90-е годы первый раз увидел, когда показывают историю пациента, эти документальные фильмы-сериалы, когда пациент начинает рассказывать о своей болезни даже самое сокровенное, об онкологии, и все этапы его лечения показывают по телевизору.
Для меня это был шок, потому что у нас же тоже не принято делиться с окружающими своими заболеваниями, проблемами и успехами излечения. А это есть, и это нужно показывать и тем самым формировать образ врача как положительного героя.
К. Гордеева: То есть это задача СМИ.
Д. Каннер: Да, это задача СМИ.
А. Павленко: Отчасти точно соглашусь, потому что у плохих журналистов иногда перекрывает планку, и они в погоне за жареным начинают тут же... Вот, бабушке отрезали ногу по ошибке — это же оказалось вовсе не так. Вы же знаете эту историю. Но журналисты, услышав этот факт, его не проверив, абсолютно не проконсультировавшись у специалистов, не получив никаких консультаций, тут же выдали, и вы посмотрите: вы знаете, сколько негатива вылилось на этих докторов бедных? Сколько негатива было на эту больницу? А кто-то извинился официально так же громко, скажите мне? Нет, этого не было. И это не единственный случай, к сожалению. Поэтому журналисты, безусловно, в этом какую-то роль играют.
На мой взгляд, почему мы так не любим докторов? Мне кажется, это всё повелось ещё с Советского Союза. Вспомните, мамы-папы у вас, кто-то вообще в принципе ходил к докторам? Вот взяли и пошли: «Я сегодня иду в поликлинику, потому что мне это необходимо». Нет.
К. Гордеева: В Советском Союзе была всеобщая диспансеризация.
А. Павленко: Была диспансеризация, возможно. Папа мой военный, он никогда в жизни не ходил к докторам. Он, правда, сам был военным врачом, но тем не менее.
Я частично повторяю его путь, потому что он умер от рака желудка, тоже в своё время не пошел никуда обследоваться, дождался последнего момента, и мы его потеряли в 55 лет. Не привита культура мониторинга за своим здоровьем, на мой взгляд. У нас в обществе в принципе отсутствует эта забота о здоровье, забота о будущем. Должен ли я, например, застраховать свою жизнь? Вот я застрахую сейчас свою жизнь на всякий случай — а вдруг что-то произойдет? А потом, чтобы ничего не произошло, я раз в год обязательно буду ходить к докторам. Понимаете?
Каждая женщина должна раз в год, извините за интимные подробности, посещать гинеколога. Этот гинеколог должен быть один и тот же, в одном и том же месте, и он должен знать эту женщину, он должен точно знать весь её анамнез, понимаете? Сколько у нас женщин из популяции таким образом поступает? Я думаю, меньше половины точно.
К. Гордеева: А сколько у нас женщин поступает таким образом? Поднимите, пожалуйста, руки, кто так поступает. Между прочим, неплохо.
А. Павленко: Положительно.
К. Гордеева: Положительно. Кто ходит каждый год на профилактический осмотр? Ну вот, от 15 до 20 процентов. У нас хорошая аудитория.
А. Павленко: Да, у нас хорошая аудитория. А если мы возьмем популяцию в целом, я боюсь, что будет менее 5%. То есть у нас отсутствует культура слежения за собой.
Д. Каннер: Я соглашусь с Катериной, что отсутствует культура, но присутствует страх перед врачами. Это есть, действительно.
К. Гордеева: Есть эта презумпция советской медицины — она из советского времени идёт. И я часто с ней встречаюсь не впрямую. У меня есть жизненное счастье: я общаюсь только с хорошими врачами — ну, повезло. Но я часто слышу и вижу истории, когда люди сталкиваются с этой, как я её называю, «страдательной медициной», когда ты заболел, значит, ты сразу встаешь на рельсы страдания и будешь страдать столько, сколько болеешь.
Д. Каннер: Это отрицать невозможно. Да, есть, действительно.
К. Гордеева: Я никогда не могу понять, откуда это? Это чисто медицинская история? Лена Грачева, координационный директор замечательного петербургского фонда AdVita, говорит, что это не врачебное, это общесоветское.
Д. Каннер: Это общероссийская история. Просто с врачами это всегда болезненная история, это связано с болезнью. Это наиболее острая ситуация.
Плохой милиционер есть, есть плохой учитель. Есть люди, которые отдаются профессии, отдаются людям, с которыми работают, для кого работают, а есть, кто этого не делает, и в любой профессии есть такая история. Просто с врачами она наиболее остро стоит, наиболее показательно. Поэтому есть реакция, что есть врач хороший, есть плохой.
К. Гордеева: Переходим к теме «Онкология», раздел «Онкология». Сколько у нас сейчас составляет страховая сумма по ОМС на лечение онкологического заболевания?
А. Павленко: Если мы возьмем с вами программу госгарантий, например, на 2019-й год, — я получил её буквально вчера и изучал её, смотрел её, — то тариф на высокотехнологичную медицинскую помощь по стандартной группе онкологического заболевания желудочно-кишечного тракта составляет около 235 тысяч рублей. Это в рамках федеральной квоты.
К. Гордеева: Что на эти деньги? Дима, я понимаю, что у нас не федеральная больница, а московская, городская. Но тем не менее, порядок суммы понятен — он вряд ли там сильно отличается.
А. Павленко: Московские тарифы выше.
Д. Каннер: Они не выше абсолютно. Я об этом и хочу сказать, что финансирование медицины — это очень-очень мутная вода. Она различается по статусу учреждения — федеральное, не федеральное. Даже работая на одной территории, в Москве, грубо говоря, мы можем получать абсолютно разные деньги за пролеченного больного в зависимости от учреждения, не говоря уже о регионах. Между регионами сумма оплаты может различаться в два раза. Хотя необходимые материалы, расходные лекарства, трудозатраты абсолютно сопоставимы, и стоимость их одинаковая в этих регионах.
И в настоящее время, конечно, эта система требует серьезного пересмотра в структуре, как это должно финансироваться. И честно говоря, я может быть, забегаю вперед, но мы сейчас в Москве пытаемся эту систему как-то отладить.
К. Гордеева: Отладить в каком смысле?
Д. Каннер: Сейчас информационная система в Москве позволяет понимать затраты на каждого пациента. То есть мы, используя определенные лекарства, расходные материалы, всё это можем, грубо говоря, прикрепить в цифровом виде персонально к каждому пациенту, и при выписке мы можем распечатать или увидеть в компьютере ту сумму, на которую потрачены расходка, лекарства. И мы идем по тому пути, что попробуем персонально за каждого пациента получать те расходные материалы, которые мы потратили.
К. Гордеева: Подождите, ну а если государство решило, что оно потратит 235, а вы потратили 580, кто будет остальное компенсировать?
Д. Каннер: Об этом и речь, что на кого-то из пациентов нужно значительно меньше, чем 235 тысяч. Это же усредненный тариф.
К. Гордеева: Даже при онкологическом заболевании?
Д. Каннер: Даже при онкологическом заболевании. К сожалению, мы часто имеем дело с пациентами 4-й стадии заболевания, когда радикальная операция не показана, когда некоторым пациентам проведение химиотерапии тоже уже невозможно.
К. Гордеева: А про иммунотерапию мы решили не рассказывать.
Д. Каннер: А иммунотерапия кому-то и показана, да. Но мы сейчас говорим: вот этот тариф — он для хирургического лечения, потому что всё объять невозможно.
Так вот, этим пациентам зачастую необходима какая-то паллиативная небольшая операция, чтобы улучшить качество жизни, и она вполне укладывается в эту цифру, и остается даже какая-то сумма. Поэтому, чтобы правильно наладить финансирование, мы хотим пойти по этому пути, посмотреть персонально затраты на каждого пациента и по прошествии какого-то времени получить ту сумму, сколько, действительно, необходимо средств для того, чтобы адекватно финансировать. Потому что, на самом деле, деньги тратятся приличные и колоссальные.
Я ещё раз говорю, это очень-очень мутная вода. Как-то её очистить, я думаю, возможно. И не думаю, что необходимо колоссально увеличивать финансирование — просто нужно структурировать её и сделать систему оплаты понятной.
К. Гордеева: Андрей, вопрос к вам. Вы прошли всё это. Как устроена маршрутизация онкобольных в России и на каком этапе вы? Понятно, что вы смотрите на это предвзято как профессионал. На каком этапе, вам кажется, есть проблемы? И что, собственно, с этим финансированием?
А. Павленко: Давайте я начну со второго вопроса, поскольку мы уже продолжаем эту беседу. Как руководитель онкологического подразделения могу сказать, что зарплата моих докторов напрямую зависит от того, сколько мы заработаем. Абсолютно точно. И так в каждой клинике.
Фонд заработной платы формируется из того, сколько зарабатывает клиника. Каждое отделение клиники зарабатывает деньги. К сожалению, это сейчас так, это экономические условия. И все доктора, особенно в онкологии, особенно хирурги поставлены сейчас в очень невыгодные условия. Поскольку, если мы берем большую хирургию, она практически вся по этим стандартам не выгодна, она ущербна. И стоимость одного больного может превышать 400 тысяч рублей при стандартном тарифе 230 тысяч.
И мы должны лавировать между теми локализациями, на которых можно как-то заработать. Например, стандартная операция по поводу колоректального рака. Я точно знаю, что, если этот больной будет прооперирован лапароскопически, вероятность его осложнений небольшая, я его отпущу на пятые, на шестые сутки. Стоимость лечения для клиники — это порядка 115 тысяч рублей, если мы берем с вами рак прямой кишки. То есть люфт. Вы понимаете, мы с каждого этого неосложненного случая можем на отделение сложить в копилочку 100 тысяч рублей. Потом мы прооперируем рак пищевода или панкреанальную резекцию по поводу рака поджелудочной железы.
К. Гордеева: Операция, которая сложнее.
А. Павленко: Гораздо сложнее, гораздо дольше лечится и может гораздо более часто осложняться. И мы пытаемся на чём-то заработать, и где-то эти скопленные деньги израсходовать на те локализации, которые абсолютно невыгодно лечить.
Я вам честно могу сказать, абсолютно невыгодно сейчас делать большие операции для хирургов, потому что мы можем остаться без зарплаты. И это абсолютно точно, я могу вам сказать. К сожалению, это так. Мы поставлены в эти условия нашим государством. Сейчас тариф ОМС и федеральные тарифы не покрывают абсолютно лечение большинства таких больших операций — это не покрывается никаким образом, к сожалению.
А если мы возьмем с вами ситуацию, когда больной осложнился? А иногда бывает, что стоимость лечения законченного случая превышает 3,5 миллиона рублей. Так это что значит? Докторам зарплату не платить? А иногда такая ситуация бывает.
К. Гордеева: А бывает, и больше.
А. Павленко: А бывает, и больше. А что с этим делать? А кто должен платить за осложнения? Неужели клиника и доктора должны платить за те осложнения, которые, к сожалению, случаются в хирургии? Это огромный вопрос. Нет, это должен платить фонд ОМС, потому что, если это осложнение не связано с ятрогенией, то есть с причинением вреда за счет непрофессионализма, неправильного оказания помощи, то эти деньги должны идти из Фонда обязательного медицинского страхования обязательно. Иначе, по большому счету, очень скоро мы столкнемся с ситуацией, когда доктора перестанут брать большие операции, это будет невыгодно. И будут под любыми предлогами отказывать больному в лечении, которое технически и теоретически возможно. И мы сейчас уже почти к этому подошли.
Нам обещали увеличение тарифов в прошлом году в два, в три раза по ОМС. Если мы сравниваем с прошлым годом, тариф увеличился на 6 тысяч рублей в рамках ВМП ОМС и на 12 тысяч рублей в рамках федеральной квоты. Это вообще ни о чём.
У нас стоимость расходного оборудования и стоимость амортизации оборудования гораздо больше получилась по сравнению с прошлым годом, чем сейчас. Поэтому, по большому счету, ничего не было сделано.
Ещё хочу пару слов сказать о содержании этих госгарантий. Когда читаешь эти госгарантии, такое ощущение, что ты находишься вообще непонятно в какой реальности. Они не подходят ни под один стандарт нормальной хирургической тактики. Там присутствует очень много методов, которые абсолютно не доказаны в своей эффективности. Это первое.
Второе, там присутствуют те операции, которые совершенно не нужно делать онкологическому больному — это принесет ему вред. И такие операции там есть. То есть паллиативная, например, гастрэктомия с абляцией очагов. Зачем это делать у больного с четвертой стадией рака желудка? Паллиативная гастрэктомия, резекция желудка с распространением по брюшине — это четвертая стадия, когда уже ничем не помочь. И всё это дополняется какой-то фотодинамической терапией, которая не имеет никакого эффекта в этой ситуации. И это считается методом лечения, и это транслируется на всю страну, и этим самым мы развязываем руки делать такие операции. Вы понимаете?
К. Гордеева: А в чем проблема, Дима? В том, что это пишут люди, которые сами не работают? В том, что сидят чиновники, и они никогда в операционной и не присутствовали? Они не знают, сколько там розеток должно быть?
Д. Каннер: Я не знаю, насколько аудитория подготовлена обсуждать медицинские тонкости и детали, но вот просто один момент, то, что я услышал. Андрей сказал про фотодинамическую терапию. Да, есть такая история, что есть тариф, и он достаточно высокий, на хирургию и плюс фотодинамическую терапию при диссеминированном раке желудка. Так вот, это писали и утверждали те люди, у которых в клинике есть эта фотодинамическая терапия, и её нужно куда-то использовать и как-то зарабатывать деньги. Это история абсолютно для пациента ненужная и вредная, можно даже так сказать.
К. Гордеева: То есть это лоббизм или уже коррупция?
Д. Каннер: Да, это определенный лоббизм.
А. Павленко: Назовем это лоббизм.
Д. Каннер: Да, назовем это лоббизм. Я, знаете, может, непопулярную вещь ещё хочу сказать. Я не так давно стал руководителем и [стал] администрировать, и считать деньги, и я, конечно, стал немножко по-другому смотреть на проблему. И углубившись несколько, [могу сказать, что] ни одно государство в мире не может полностью оплачивать социальные гарантии и лечение онкологических пациентов. У нас везде транслируется, и это записано в Конституции, что вся медицинская помощь должна оказываться бесплатно. Бесплатно — это такой лозунг политический. Она не может быть бесплатной — мы должны где-то взять эти самые современные препараты, мы должны обучать своих хирургов, мы должны брать расходные материалы самые-самые-самые, те расходные материалы и те лекарства, которые действительно улучшают результаты лечения. А для этого нужны деньги.
Но медицина не может быть бесплатной. Я не говорю сейчас, кто за неё должен платить, — пациенты, государство, страховые компании, — но это высокозатратная отрасль и высокозатратная история в любом государстве. Нужно понимать, что кто-то должен платить за это.
К. Гордеева: Мне просто кажется, что нужно начать с того, чтобы, скажем, Министерство здравоохранения в этом публично призналось.
Д. Каннер: Не Министерство здравоохранения.
К. Гордеева: Взять выше?
Д. Каннер: Конечно.
К. Гордеева: Хорошо. То, что выше Министерства здравоохранения, в этом публично призналось.
Д. Каннер: Нужно говорить о том, что мы не можем выполнять полностью социальные обязательства, которые везде транслируем. Расходы на здравоохранение растут всё время. Появляются новые высокоэффективные препараты, которые стоят колоссальных денег, и они регистрируются как жизненно важные, и мы их обязаны выписывать и обеспечивать, а средств на это нет.
К. Гордеева: В чем основная проблема? Раньше всё было не так: раньше, когда человек заболевал более-менее тяжелой болезнью, то все люди, более-менее умные, говорили: «Давай, собираем чемодан, сейчас деньги соберем, езжай». И дальше варианты: либо ты езжай в Израиль, либо езжай в Германию или езжай уж прямо сразу в Америку.
Сейчас мы понимаем, что врачи-то хорошие у нас есть, и мы их знаем. Но проблема-то в том, что 99,9% населения нашей страны не может добраться до хороших врачей. Почему? Кто-то не доживает чисто технически — пока обойдешь все онкодиспансеры, а кто-то просто не знает, где эти врачи водятся.
А. Павленко: Абсолютно согласен, и я никак не смогу сейчас прояснить ситуацию по одной простой причине. Не существует какой-то четкой логистики или маршрутной карты, которая позволила бы вам выйти на хорошего доктора.
К. Гордеева: Нет, позволила хотя бы просто получить лечение. Ну хорошо, город Асбест, один онколог на 62 тысячи населения. У него даже за 13 минут ты будешь полгода стоять в очереди. Если у тебя рак легкого, то как раз, пока постоишь в очереди, уже можно и домой. Потом, значит, лечить он не может — он может только направить в Екатеринбург, дальше ты едешь в Екатеринбург. Пока ты туда добрался, там тоже онколог.
А. Павленко: Безусловно, мы должны как-то модифицировать эту систему.
К. Гордеева: Как?
А. Павленко: Вот, хороший вопрос. Я к нему не готов сейчас, конечно. Но для того, чтобы понять, что нужно сделать, нужно сначала понять масштабы бедствия. А мы не понимаем.
К. Гордеева: А почему?
Д. Каннер: Во-первых, надо признать, что хороших врачей не хватает. Их немного. Это, действительно, факт. Поэтому отчасти проблема — попасть к хорошему врачу. Их просто не хватает. Врач не может работать круглосуточно.
К. Гордеева: А раньше хватало?
Д. Каннер: Сложно судить. Пока я работаю, нет.
А. Павленко: И пока я работаю, тоже нет.
Д. Каннер: Никогда их не хватало. И это такой размытый критерий.
К. Гордеева: Мы не можем определить даже, что такое хороший врач.
А. Павленко: Я могу прокомментировать. У нас многие годы, вернее, если быть точным, всю нашу историю новой России все проблемы в онкологии и в медицине пытались решать деньгами. То есть мы пытались покупать всем компьютерные томографы. У нас появились деньги, была программа «Онкология», поставили всем компьютерные томографы и подумали: «Всё хорошо. У нас всё нормально, томографы есть, значит, всё будет работать совершенно спокойно». Ничего не будет работать.
У нас абсолютно не пересматривались программы обучения для докторов. У нас абсолютно не менялись подходы к обучению и к повышению квалификации докторов. Это как с Советского Союза катится, так до сих пор и продолжается. Формально курс 3 месяца, повышение квалификации раз в 5 лет. Человек приехал, 3 месяца непонятно чем позанимался, никто его ничему не учил, получил корочку, уехал — всё, человек получил повышение квалификации.
Никто этим не занимался. Никто не контролировал качество обучения, никто не менял программы. Это всё как катилось, так осталось. У нас медицина-то сейчас, по большому счету, вся ещё с Советского Союза. У нас все уже давно, извините, в капитализме, а медицина всё ещё из социализма и живёт по старым стандартам старыми категориями и старыми понятиями.
Мы не меняли ничего абсолютно. И, чтобы это изменить, я не знаю, какое нужно время и какие нужны силы, и какие нужны колоссальные вливания и денежных средств, и интеллектуальных сил, и какая нужна команда профессионалов, чтобы это сдвинуть с места. Но это нужно делать сейчас, это точно.
Д. Каннер: Андрей сказал, что не знает, но на самом деле он всё сказал, что нужно делать. Первое, конечно, это образование.
К. Гордеева: А есть ли на свете такой олигарх? На государство в этом смысле у меня мало надежды, потому что это долгосрочный проект огромных денег. То есть это человек, который должен заложить сейчас первый камень университета, в котором будет университетская клиническая база, всё на свете. И дай бог, через 30 лет будут результаты. Такой шаг, правильно?
Д. Каннер: А по-другому никак не выйти из этой ситуации. Если мы видим будущее... Ну, я, честно говоря, его ещё вижу. Я себя связываю с этой страной и я вижу, что для того, чтобы решить эту проблему, нужно, конечно, играть вдолгую. Быстро, как у нас принимаются программы: «Давайте сейчас программу “Онкология” напишем и через 5 лет достигнем каких-то показателей», — нет, это не так, это невозможно сделать за 5 лет. Потому что некому это делать. Нужно обучать, начинать нужно с образования. А это, действительно, вы правильно определили, срок десятилетий.
Надо признать, что сейчас ситуация с доступной квалифицированной помощью катастрофическая. Она доступна в каждом городе, и в Питере есть прекрасные центры, которые оказывают на мировом уровне помощь. И не только там. Но в рамках страны этого недостаточно, просто из-за того, что некому работать.
А. Павленко: Это знаете, как мозаика. Причём, если мы возьмем один город, даже Санкт-Петербург и Москву, множество красных точек там, где всё хорошо, и множество чёрных точек. И это в одном городе, и никто не контролирует вообще.
По большому счету, надо проводить какой-то профессиональный аудит. Профессиональный аудит кого-чего? Компетенций докторов. Никто этого не проводит. А это должны быть какие-то объективные критерии по новым принципам. Это не должно быть, как сейчас: «Иван Иванович, знаешь меня? Поставь мне там всё хорошо».
Надо идти в операционную, смотреть, как хирург оперирует. По каким принципам он проводит операцию? А правильно ли он тактически подходит к этому? Умеет ли он вообще оперировать? Потому что сейчас многие... Ну, не буду говорить «многие». Хорошо: некоторые профессора, которые делают так, что лучше вообще не делали бы, понимаете? К сожалению. А они профессора, и к ним вот так просто на этой самой не подъедешь. Нужно либо всех уравнять и попытаться каким-то образом всех проверить, либо других вариантов нет.
И надо создавать, действительно, новые программы обучения, основанные абсолютно на других принципах. Нельзя учить по-старому — мы не получим новой генерации врачей. Сейчас врачи и хирурги учатся не благодаря системе, а вопреки системе. Это самообучение. Всё, что я сейчас знаю, всё, что я сейчас умею, — не благодаря системе. Я к этому шёл сам, и я сам где-то чего-то искал, ковырялся, ходил, тратил на это время, силы, деньги и так далее. К сожалению, это так, и это надо признать.
По поводу олигарха. Где ты, олигарх? Нам очень нужны финансы вот в этот фонд, эндаумент. Я объясню.
К. Гордеева: Вот, да, объясните, пожалуйста, зачем вы создали фонд? Когда Андрей заболел, он создал Cancer Fund, который — что?
А. Павленко: У него несколько основных задач. На самом деле, я его не создавал один. Вот, Дмитрий Юрьевич Каннер — тоже один из идейных вдохновителей этого проекта. Я очень надеюсь в дальнейшем на его помощь и поддержку как профессионала и хорошего доктора, и значимого человека.
Это проект, который будет рассчитан на создание новых учебных программ. По крайней мере, мы берем на себя смелость заявлять, что мы сейчас создаем программу по хирургической онкологии, которая будет основана абсолютно на новых принципах. И мы попытаемся сделать так, чтобы всё обучение было объективным, и можно было померить KPI — это сейчас очень модное понятие. По крайней мере, мы попытаемся сделать так, чтобы можно было понять, что мы имеем на входе и что мы имеем на выходе, и насколько эффективна была эта программа. И у нас уже есть мысли, как это всё сделать, и не просто мысли, а конкретные идеи.
К. Гордеева: То есть вы будете учить молодых врачей, правильно?
А. Павленко: Совершенно верно.
Д. Каннер: Не обязательно молодых, я так понимаю.
А. Павленко: Это будут не совсем молодые врачи, это будут врачи, которые уже имеют дипломы. То есть это программа, которая рассчитана на человека уже высокомотивированного, хотящего чего-то в этой жизни достичь.
К. Гордеева: Кто за него платить будет?
А. Павленко: Фонд. И в этом разница.
К. Гордеева: А учить где будут?
А. Павленко: А учить будут на тех базах, которые мы сейчас выбираем, и те наставники хирургические, которых мы хорошо знаем и в профессионализме которых мы не сомневаемся.
К. Гордеева: Круто!
А. Павленко: Понимаете? И очень важно, чтобы этот человек не просто был профессионалом, а чтобы он ещё и хотел учить, и чтобы у этой клиники ещё и была возможность учиться. А что для этого необходимо? Это поток. То есть нужно делать много операций.
Нужно, чтобы этот человек устроился в эту клинику официально. У нас сейчас ординаторы, то есть обучаемые врачи, как тени, ходят в клинике. Они бесправны, они не имеют права нигде поставить свою подпись. Если он начнет оказывать помощь даже в коридоре какому-нибудь больному, это юридический казус. То есть его накажут и клинику накажут, всех накажут. Они бесправные абсолютно, они не устроенные вообще никак. Ещё раз я повторюсь, в медицине мы сейчас находимся в Советском Союзе, и новых изменений пока нет.
Поэтому он должен быть устроен в эту клинику официально, он должен фигурировать как доктор, он должен понимать, что он пойдёт в операционную, он может встать на ассистенцию. И доктор, который его учит, должен понимать, что, когда он его проверит теоретически и проверит мануальные навыки, он сможет поставить его на место оператора официально и встать, и смотреть, как он делает первые движения. Вот, что важно, вы понимаете?
К. Гордеева: То есть как в лучших американских сериалах.
А. Павленко: Это не в сериалах, это в жизни. Я, кстати, знаю, что это большая проблема и в Америке, и в Европе — обучать хирургов. И мне многие европейские молодые хирурги пишут, что не всех учат.
К. Гордеева: Мы видели в сериалах, какие там козни.
А. Павленко: Это правда. Но на самом деле вот так надо учить. У нас же хирург приходит к столу, только если его пустили или он чей-то сын, или он чей-то знакомый и так далее. И пробиться к столу даже очень талантливым ребятам очень сложно. Это настолько воля случая, что даже сложно представить и сложно вам рассказать, как это всё непросто бывает.
Д. Каннер: Непросто, но при этом не хватает профессионалов.
А. Павленко: Да, к сожалению, это так. Поэтому вот первая задача. Извините, что так длинно, но очень многое хочется успеть сказать. Поэтому первая задача Cancer Fund — это учебная программа.
Вторая задача... Ну, Дмитрий Юрьевич меня поддержит в этом, наверняка, — что клинические исследования в России не проводятся. Настоящие клинические исследования, которые бы серьезно ценились на Западе и которые можно было бы транслировать. Я не имею в виду какую-то фундаментальную медицину — возможно, у нас, действительно, молекулярная биология на уровне. Это правда, кстати. А вот если мы берем стандартную клиническую онкологию, у нас не проводится рандомизированных клинических многоцентровых исследований.
К. Гордеева: Вы имеете в виду, что мы не участвуем в мировых исследованиях? Или мы не проводим своих?
А. Павленко: В мировых мы участвуем. Мы свои не проводим, понимаете? У нас идей много, но мы не можем ничего инициировать.
Д. Каннер: Я здесь несколько не в тренде, может быть. Я хочу вопрос задать: а может быть, и не надо нам этим заниматься? У нас есть намного более приземленные и острые задачи, которые нужно сначала решить, потом заниматься фундаментальными исследованиями.
К. Гордеева: У нас есть программа «Фарма-2020», которая очень хочет проводить все исследования прямо сразу на всех.
Д. Каннер: Да, очень быстро, и самое главное, все хотят получить результат сразу же, через два года.
А. Павленко: Конечно, мы, наверное, сейчас как-то загадываем очень наперёд и всё будет зависеть от того, как у нас будут развиваться дела с фондом. Но, если мы не будем думать о будущем и не будем каким-то образом позиционировать, что мы будем развивать клиническую онкологию и клинические исследования у нас в России, мне кажется, тоже... Надо об этом хотя бы думать. Вы правы, что сейчас об этом рано говорить, есть гораздо более насущные проблемы.
Есть ещё несколько моментов. Это, например, помощь онкоклиникам. То есть те клиники, которые реально умеют, в которых мы уверены, но чего-то не хватает, например, какого-то оборудования или чего-то ещё. Почему? Это отличная задача для фонда. Приехать посмотреть, понять нужды, поставить — «Хопа, ребята, работайте», и они сразу взяли и начали работать. Только [чтобы] не получилось так, что поставили, и оно стояло там два года, как это часто бывает.
Я не могу не прокомментировать, вы меня простите: поставили робота в Мариинскую больницу скорой помощи в Санкт-Петербурге, робот «Да Винчи». Зачем он там нужен?
К. Гордеева: В Скорую помощь?
А. Павленко: В больницу скорой помощи поставили робота.
К. Гордеева: Робот «Да Винчи» — это такая специальная роботизированная хирургическая программа для очень сложных операций.
А. Павленко: Ну зачем это? Кому это нужно? Это же абсолютно абсурдная [идея]! Понятно, что это — как мы с вами это решили называть? — мы с вами решили это называть «лоббизм». Вот это прямой лоббизм, понимаете? Это бред! Это абсолютно не рациональное расходование средств, которые можно было потратить гораздо лучше. Либо этот робот пригодился бы в другом учреждении, где это, действительно, было бы очень здорово и необходимо. Хотя, не очень уверен, что робот вообще, в принципе, нужен в онкологии. Это не первоочередная задача точно. Но, тем не менее, он там стоит.
К. Гордеева: Я правильно понимаю, что фонд не будет заниматься, в отличие от многих других фондов, помощью конкретным пациентам, но будет заниматься помощью системе? Это большая системная помощь — образование, наука и технологии.
А. Павленко: Первоочередная задача — это попытка системных проектов, совершенно верно. Попытка системных проектов, которые начнутся на уровне профессионального сообщества. Они не будут инициированы сверху и спущены нам, как это обычно бывает: «Вот вам, пожалуйста».
К. Гордеева: То есть это не пациентская, а это именно профессиональная история?
А. Павленко: Профессиональная. Я очень хочу, чтобы это стало профессиональной площадкой и инструментом в руках онкологов для реализации всех своих хороших идей, которых у них очень много, поверьте.
У нас очень много хороших идей в России, огромное количество. Как их все реализовать и как понять, какая из них не мусор, — задача профессиональных сообществ: отсеять те, которые не нужны, и выбрать первоочередные, те, которые нам необходимо реализовывать в первую очередь. На мой взгляд, сейчас основная задача фонда будет именно попытка изменения на системном уровне.
К. Гордеева: У меня два вопроса к вам обоим. Понятно, что сейчас профессиональное сообщество находится на одном из своих пиков, когда оно хочет много чего изменить. Насколько вас слышит государство, насколько оно готово вас слышать и насколько оно готово прислушиваться к вам? Потому что, к сожалению, без государства далеко вы не уедете со своим профессиональным сообществом. Увы, не буду вас обнадеживать.
Д. Каннер: Сейчас в Москве у нас начался диалог, которого раньше не было. Нас начали спрашивать, как мы видим ситуацию по разным направлениям. И пока мы делимся информацией. Что из этого получится, мы посмотрим. Необходимо какое-то время, но, когда начинается диалог, это уже обнадёживает.
К. Гордеева: Вы были в Думе недавно?
А. Павленко: Да, я был в Думе, действительно, заслушивал стратегии развития медицинской помощи, в частности, меня интересовала онкологическая составляющая. И позиции, которые были представлены, на самом деле, весьма перспективны. То, как это декларируется, это очень правильно.
Я объясню: это глубокая информатизация здравоохранения, попытка увязать всё в единую электронную онкологическую сеть на основе блокчейна. Это очень важно, потому что тот канцер-регистр, который у нас есть, он хороший, он давно служит нам верой и правдой, но, во-первых, показатели, которые мы меряем, несравнимы с европейскими. Это группы показателей. Мы не используем в своей практике стандартизованные показатели. Это первое.
Второе, он, вроде бы как и электронный тоже. Мы видим всё в электронных таблицах. Но первичная документация в первичных документах хранится знаете как? Это такие кипы бумажек, которые заполняются простыми онкологами. И пришла, там, баба Нюра, смахнула, какие-то бумажки куда-то потерялись, и больного больше нет, никто не знает, куда он ушёл.
Ещё одна проблема. Больной оперировался в одном учреждении. Если он в этом учреждении дальше и остался, и всю его судьбу, как говорится, можно проследить в этом учреждении, да, он появится в регистре, и можно будет понять, что с ним стало. Но, например, здесь полечился, возник рецидив и он ушёл в другое учреждение — мы уже его не отследим. Он уже где-то проявится в другом регионе. И как сопоставить первичные данные, что он пришёл вот в этот регион, с тем, что потом оперировали рецидив? Невозможно. То есть нет единой базы. Нет единого видения. Поэтому на мой взгляд, информатизация очень важна, и большие деньги будут заложены на это — это важная тема.
Была также очень хорошая тема про скрининг. Это раннее выявление, будут выделены финансы, я надеюсь. Просто как проводить это?
К. Гордеева: Вот я хотела сказать: и тогда мы опять пойдем все сдавать непонятно что на непонятно что.
А. Павленко: Дмитрий Юрьевич может прокомментировать. Вот, скрининг в Москве. Вы знаете, всем женщинам в Москве
К. Гордеева: … и мужчинам…
А. Павленко: … на всякий случай решили сделать мутацию BRCA.
К. Гордеева: Это такой специальный ген, который отвечает за один из типов рака груди. Я правильно сказала?
Д. Каннер: Ну, их несколько генов.
К. Гордеева: И рака яичников.
Д. Каннер: Самый распространенный, BRCA1, BRCA2. И на самом деле, это вы зря с сарказмом: мужчинам тоже нужно сдавать.
К. Гордеева: Я знаю. Это я понимаю. Но 5% мужчин всё-таки, это ж не всех скрининговать.
Д. Каннер: Для того, чтобы проводить скрининг, самое важное — определить группу, в которой нужно это проводить. Это не должно быть ковровой бомбардировкой — тогда это абсолютно теряет экономический смысл, как бы это ни звучало сейчас.
Может быть, кому-то покажется кощунственным, но эффект от скрининга измеряется сэкономленными финансами. Выявление на ранней стадии, чтобы не тратить на лечение запущенных форм. Если экономически доказан эффект, скрининг признается эффективным. Для того, чтобы он был эффективным, нужно правильно выбрать группы, в которых проводить этот скрининг. Касательно рака молочной железы, это должны быть пациенты, у которых у ближайших родственников двух поколений была опухоль молочной железы или рак яичников. Тогда женщины по достижении 40 лет должны сдавать кровь на маркер BRCA.
Почему после 40? Потому что до сих пор в мире не решен вопрос с теми пациентками, с теми женщинами, которые в 16, в 17, в 18 лет сдали анализ крови и выявили, что у них есть мутация гена этого. Что с ними делать? Молодой девочке удалить яичники, удалить обе молочные железы? Это неправильно, наверное. Юридически никак не обоснованно.
Ведь доказано, что если есть эта мутация, то рак молочных желез развивается после 40 лет. Так вот, в разных странах по-разному подходят, если выявляют поломку этого гена. Кому-то даже предлагают операцию в некоторых клиниках, а где-то рекомендуют женщине быстро реализовать её репродуктивную функцию, после этого уже делать операции. То есть скрининг — это тоже достаточно серьезная вещь, серьезный инструмент, который поможет снизить заболеваемость и улучшить результаты лечения. Заболеваемость — нет, скрининг заболеваемость не снизит.
К. Гордеева: Повысить раннюю диагностику.
Д. Каннер: Но должны быть чётко определены группы. Я повторюсь, это не должно быть такой массовой ковровой бомбардировкой.
К. Гордеева: Не должна вся страна вдруг неожиданно делать.
Д. Каннер: Абсолютно. И так для различных нозологий. Для рака легкого не нужно всем делать низкодозную компьютерную томографию, если определена группа, где нужно. Это курильщики, это люди, имеющие, опять же, у ближайших родственников заболевания легких. То есть определены группы риска для каждой формы рака — вот там нужно проводить скрининг.
К. Гордеева: У меня последний вопрос, извините. Короткий, но не могу его не задать. Вот эти все ваши благие намерения — они же очень легко разбиваются под штуку, которая началась в этом году, и мне кажется, мы проживем с ней весь следующий год, а то и дольше. Это специально созданный в Следственном комитете отдел гетерогенных преступлений. Гетерогенные — это преступления медицинские. И дела врачей, которые просто лавинообразно образовываются в разных городах — и в Челябинске, и в Екатеринбурге, и в Новосибирске, и где хочешь.
Раз уж вы фонд создали и за права боретесь, и образовываться хотите, собираетесь ли вы как профессиональное сообщество как-то защищать себя? И можете ли вы себя защитить? Потому что мне кажется, что до сих пор нет этического кодекса врача и юридических прав врача, и его защиты на случай ошибки, которая в медицине возможна, как в любой отрасли.
А. Павленко: Это одна из тем, которая тоже очень сильно нас волнует, и мы бы хотели, если фонд будет хорошо развиваться, какую-то часть финансовых средств под эту тему определить. Нужна защита и нужны не просто юристы — нужен диалог, попытка договориться, потому что то, что сейчас происходит, — это нонсенс. Ни в одном государстве уголовно ошибки врача не наказываются, потому что это абсолютно точно приведёт к тому, что врач будет закрываться и никогда в жизни не признает эту ошибку. А это ведёт к тому, что доктор, который совершил ошибку, сделает всё, чтобы её скрыть.
А на самом деле как должно быть? Доктор, который совершил ошибку, должен понять её, вынести на обсуждение профессионального сообщества, профессиональное сообщество обсудило бы это. Если эта ошибка связана исключительно с действительно здравомыслящим заблуждением человека, это одна ситуация. Вы же понимаете, что все люди могут ошибаться, доктора — такие же люди, как и все. Поэтому, если это просто заблуждение, значит, человек продолжает работать, понимая, что он больше такой ошибки не совершит.
В каждой такой ошибке должен разбираться не Следственный комитет, а профессиональное сообщество. Это нужно менять кардинальным образом, должна быть дискуссия, должен быть набат, диалог — назовите как хотите, трехсторонние встречи. Нацпалата, которая сейчас ведет диалоги, к сожалению, не смогла переломить Бастрыкина. Но я не знаю, что будет дальше. Это очень сложная тема.
К. Гордеева: Дима, как вы будете защищать своих докторов? Хотя бы своих — я уж про чужих не говорю.
Д. Каннер: Я просто хочу сказать, что не меняю тактику своего медицинского поведения. Я буду делать то же, что я и делал, и так же, как я работал, так и буду продолжать работать.
Я хочу всем пожелать здоровья. И что касательно онкологии, при появлении каких-то нехарактерных симптомов или изменении в своём состоянии, при жалобах, внезапно возникших, не нужно тянуть — нужно идти к доктору. И всем — будьте здоровы!
А. Павленко: Будьте здоровы, правда.
К. Гордеева: И я ещё хочу сказать одну важную вещь. Вот тут два доктора. Мы, пока ехали сюда, обсуждали. Раньше всегда была проблема, что онкологические пациенты не могли [получить] ни химиотерапию, ни облучение в праздники — ничего не работает. И так не только в России — так во всём мире. И мне ужасно приятно и знать, и говорить, что впервые и в 62-й больнице, и в Центре высоких медицинских технологий — по крайней мере, в этих двух медицинских учреждениях в новогодние и в рождественские праздники врачи будут работать. Это многое говорит о том, как медицина меняется в сторону пациента. Хорошо бы нам это с вами ценить. Спасибо!
